Complicatiile cronice ale diabetului zaharat non-insulino-dependent

Generalitati

Diabetul non-insulino-dependent (DZ de tip II) apare atunci cand pancreasul secreta cantitati insuficiente de insulina sau rezistenta celulelor organismului la actiunea insulinei este crescuta. Insulina asigura necesarul energetic celular, facilitand utilizarea glucozei de catre celule. Cand secretia de insulina este insuficienta sau daca exista rezistenta la actiunea acesteia in tesuturile tinta, nivelul glucozei din sange este mult prea mare, iar tesuturile nu o mai pot utiliza pentru producerea de energie. Daca nivelul glicemiei este persistent crescut apar complicatii cronice grave.
Hiperglicemia determina alterari hormonale si ale functionalitatii celulare care conduc la anomalii la nivelul vaselor de sange si/sau la nivelul nervilor periferici. 
Complicatiile cronice ale diabetului sunt datorate uneia sau ambelor modificari fiziopatologice de mai jos:
- ateroscleroza (depunerea de placi aterosclotice la nivelul peretilor vaselor sanguine) din intreg organismul;
- lezarea nervilor (neuropatie) care diminua sau aboleste transmiterea impulsurilor nervoase mesajor la nivelul organelor interne, membrelor sau ale altor parti ale corpului.
Diabetul zaharat interfera, de asemenea, cu functionalitatea sistemul imun, astfel incat organismul este mai predispus infectiilor decat persoanele sanatoase. Leziunile aterosclerotice ale vaselor sanguine sunt mult mai frecvente la pacientii diabetici reprezentand unul dintre factorii de risc ale bolii coronariene, infarctului miocardic si accidentelor vasculare cerebrale. Leziunile vaselor sanguine mici (microangiopatia diabetica) conduc la aparitia retinopatiei, nefropatiei si a neuropatie diabetice. Leziunile vaselor mari (macroangiopatia diabetica) determina hipertensiune arteriala, boli ale arterialor periferice, infarcte cerebrale si miocardice.
Simptome

Simptomele complicatiilor diabetului depind de localizarea leziunilor:

1. Retinopatia diabetica

In stadiile incipiente ale retinopatiei nu se semnaleaza modificari semnificative al vederii.
Pe masura ce leziunile retiniene progreseaza apar:
- vedere incetosata, distorsionata sau dificultati de citire cauzate de edemul macular sau alte modificari fiziopatologice de la nivelul retinei. Nivele crescute ale glicemiei pot produce pierderi temporare ale vederii care se remit dupa cateva ore de la revenirea glicemiei in limite normale. In cazul in care aceste alterai ale vederii persita mai mult de 12- 24 de ore se va contacta medicul specialist oftalmolog;
- puncte intunecate sau luminoase care plutesc in campul vizual determinate de desprinderea de retina sau hemoragia vitroasa (in interiorul ochiunlui);
- pierderea partiala sau totala vederii sau senzatia de “vedere printr-un val”, sunt, de asemenea, provocate de desprinderea de retina sau de hemoragia vitroasa;
- durere la nivelul ochiului; glaucomul neovascular (cresterea presiunii intraoculare) este responsabil de acest simptom.
2. Nefropatia diabetica

In stadiile precoce ale nefropatiei diabetice incipiente singurul simptom este reprezentat de microalbuminuria (pierderea in urina a unor cantitati mici de proteine). Un test urinar pentru microalbuminurie poate detecta cantitati foarte mici de proteine in urina.

Pe masura ce nefropatia se agraveaza apar:
- edeme la nivelul membrelor inferioare care ulterior se vor extinde la tot organismul;
- hipertensiune arteriala;
- macroalbuminuria (pierderi mari urinare de proteine); urina spumoasa, tulbure, opalescenta este semn de proteinurie;
- cresc nivelele sanguine ale trigliceridelor si colesterolului.

Deteriorarea functiei renale afecteaza capacitatea organismului de a elimina excesul de insulina, care detrmina aparitia hipoglicemiei. Se va consulta medicul specialist care va ajusta dozele de insulina pentru a evita producerea hipoglicemiei. De asemenea vor fi scazute si dozele altor medicamente. Metforminul nu va fi administrat la pacientii cu insuficienta renala.
3. Neuropatia diabetica

Siptomele neuropatiei periferice (in care sunt afectati nervii ce controleaza sensibilitatea tactila, termica si dureroasa sau miscarea) sunt urmatoarele:
- furnicaturi, amorteli, dureri spontane sub forma de arsura, strivire, intepatura, junghi la nivelul picioarelor, mainilor sau bratelor. Aceste simtome apar initial la nivelul degetelor de la picior si sunt mai accentuate in timpul serii. Pot apare ulceratii si infectii ale piciorului; de asemenea, deformari articulare sau osoase (osteoartopatia Charcot);
- diminuarea sau accentuarea excesiva a sensibilitatii termice si senzatie de durere la atingeri usoare;
- slabiciune si pierderea echilibrului si coordonarii.
Simptomele neuropatiei vegetative (afectarea functionalitatii organelor interne) sunt urmatoarele:
- tulburari digestive ca balonari frecvente, eructatii, constipatie, greata, varsaturi, diaree si dureri abdominale, simptome ce caracterizeaza gastropareza diabetica (golire intarziata si incompleta a continutului gastric);
- tulburari de termoreglare, transpiratii abundente la nivelul toracelui, fetei sau cefei in timpul noptii sau dupa consumul unor alimente precum branza sau mancarurile condimentate;
- diminuarea senzatiei de umplere vezicala si dificultati de golire a vezicii urinare pline;
- tulburari sexuale ca disfunctia erectila (lipsa erectiei) la barbati si insuficienta de lubrefiere (uscaciune vaginala) la femei;
- ametelei, slabiciune si lesin (hipotensiune orostatica) la ridicarea in picioare;
- in cazul in care pacientul sufera de boala coronariana este crescut riscul producerii de infarcte miocardice nedureroase;
- hipoglicemie ignorata (dificultati ale reglarii in cazul hipoglicemiei, nu exista semnale de avertizare sau reglare in momentul scaderii glicemiei).
Simptomele neuropatiei focale (afecteaza un singur nerv) apar, de obicei, brusc, sunt urmatoarele:
- durere, slabiciune sau impotenta functionala intr-o singura regiune a corpului, cel mai frecvent la nivelul incheieturii mainii, coapsei sau piciorului. Daca nervul este comprimat (ca in cazul sindromului de tunel carpian), durerea si suferinta nervului median se va dezvolta treptat de-a lungul unei perioade de saptamani sau luni;
- durerea intra- si perioculara, dificultatea de miscare a ochilor si vederea dubla (diplopia) cand neuropatia focala afecteaza nervii cranieni care detin controlul musculaturii oculare.
4. Macroangiopatia diabetica (Afectarea cordului si vaselor mari)

Pacientul prezinta simptomatologia infarctului miocardic, accidentelor vasculare cerbrala sau a bolii arterelor periferice.

Simptomele bolii coronariene sunt urmatoarele:

- dureri toracice (angina);
- dispnee de efort;
- tahicardie (ritm cardiac accelerat);
- durere abdominala;
- durere iradiata in umar;
- greata;
- ameteala;
- astenie.

In cazul producerii accidentelor ischemice tranzitorii (AIT), a intreruperii tranzitorii a fluxului cerebral simptomele semnal ale producerii unui accident vascular ischemic includ:
- slabiciune, paralizie la nivelul fetei, mainii sau piciorului, in special daca este limitata la o parte a corpului;
- amorteala, slabiciune sau senzatie de greutate;
- dificultati in vorbire sau in intelegerea cuvintelor;
- pierderea sau modificari ale vederii ca incetosarea vederii sau diplopie (vedere dubla).
5. Simptome ale claudicatiei intermitente

- crampe sau durere sub forma de strivire la nivelul gambei, coapsei sau feselor determinate de miscare (aparute in timpul mersului);
- diminuarea fortei musculare si a echilibrului in timpul statului in picioare;
- degetele de la picioare sau intregul picior rece si amortit;
- diminuarea pilozitatii la nivelul membrului afectat;
- modificarea culorii pielii piciorului.
6. Tulburari sexuale

Tulburarile de dinamica sexuala (de exemplu: disfunctie erectila) pot fi un semn precoce, de alarma a vasculopatiei diabetice si indica riscul crescut de producere a unui infarct.
Evolutie

Un pacient cu diabet non-insulino-dependent poate dezvolta una sau mai multe complicatii chiar inainte de a fi pus diagnosticul de diabet. Acesata stitautie se intalneste in cazul in care diabetul exista dar nu a fost diagnosticat timp de cativa ani.

In lipsa tratamentului, progresia complicatiilor determina invalidare severa sau deces:
- retinopatia diabetica poate duce la pierderea vederii. In prezenta retinopatiei diabetice creste riscul de producere a altor afectiuni oculare soldate cu orbire ca glaucomul si cataracta;
- nefropatia diabetica duce la insuficienta renala cronica;
- macrovasculopatia conduce la aparitaia infarctului de miocard, a accidentelor vasculare cerebrale sau a obstructiilor arterelor periferice;
- neuropatia diabetica poate cauza diferite probleme.

Neuropatia periferica senzitiva in asociere cu arteriopatia determina probleme la nivelul piciorului, inclusiv piciorul Charcot (osteoartropatia Charcot; infectie severa a oaselor piciorului soldata cu amputatie). Orice leziune, chiar minora, poate dezvolta ulceratii si se poate suprainfecta ducand la amputatie. Neuropatia vegetativa determina gastropareza, hipoglicemie ignorata si disfunctie erectile.
Factori de risc

Urmatorii factori cresc riscul de a dezvolta complicatii ale diabetului non-insulino-dependent:
- hipertensiune arteriala persistenta: persoanele care au diabet si hipertensiune arteriala au riscul mai mare de a dezvolta noi complicatii;
- perioada de timp de la instalarea diabetului: cu cat perioada de timp de la instalarea diabetului este mai mare, chiar in conditiile unui control al valorilor glicemiei, cu atat este mai mare sansa de aparitie a complicatiilor;
- prezenta unei complicatii creste riscul aparitiei unei noi complicatii.

Nefropatia diabetica se produce la 20-40% din diabeticii cu DZ de tip II. 60% dintre pacientii cu DZ de tip II, au semne de retinopatie la 10 ani de la instalarea diabetului si aproape toti au retinopatie la 20 de ani. Majoritatea persoanelor cu diabet vor dezvolta neuropatie dar la numai 13- 15 % din cazuri simptomatologia este remarcabila.
Alti factori de risc:
- fumatul;
- tulburarile psihiatrice;
- valorile crescute ale colesterolului;
- istoricul familial de complicatii diabetice.

Lipsa asigurarii medicale sau slaba finantare a serviciilor medicale de diabet contribuie la evolutia nefavorabila a bolii si a dezvoltarii complicatiilor cronice.
Consultul medical de specialitate

Se recomanda sa fie contactat serviciul de urgenta daca:
- un pacient tratat pentru hipoglicemie isi mentine valoarea glucozei sanguine mai mica decat 60 mg/d si devine somnolent sau letargic. Vor fi urmate cu strictete recomandarile terapeutice in caz de hipoglicemie;
- pierderea brusca a vederii: pierderea brusca a vederii, totala sau partiala, poate fi un simptom al multor boli de la nivelul ochiului, inclusiv dezlipire de retina sau hemoragii in interiorul globului ocular. Pierderea brusca a vederii este intotdeauna o urgenta medicala;
- discomfort toracic sau durere sub forma de zdrobire, strivire sau senzatie de greutate, simptome caracteristice infactului miocardic. Durerea poate iradia spre gat, mandibula sau unul sau ambii umeri sau brate, dureaza de obicei mai mult de 10 minute si se insoteste de simptome precum transpiratii, respiratie scurta (dispnee), greata sau varsaturi, ameteala, ritm cardiac rapid sau neregulat. Incidenta infarctelor nedureroase este crescuta la pacientii diabetici. Pacientii care prezinta simptomele infarctului miocardic vor lua 325 mg de Aspirina pentru a preveni instalarea unei tromboze;
- orice semn de atac cerebral: amorteala, slabiciune, paralizie la nivelul fetei, mainii sau piciorului, in special daca este limitata la o parte a corpului; tulburari de vedere la nivelul unuia sau ambilor ochi (pete, vedere dubla sau pierdereea vederii); confuzie, dificultati in vorbire sau in intelegerea cuvintelor; dificultati la mers, ameteala, lipsa echilibrului sau a coordonarii; cefalee severa fara o cauza cunoscuta.

Consultul de specialitate se face in cazul in care apar simtomele unei noi complicati sau se inrautatesc simptomele preexistente:
- vedere incetosata sau distorsionata, “fulgere luminoase”, puncte negre, pete, dungi sau durere oculara va necesita un consult oftalmologic;
- orice leziune sau infectie aparuta la nivelul picioarelor;
- durere sub forma de arsura, amorteala sau edem la nivelul membrelor;
- balonari frecvente, eructatii (ragaiala), greturi, varsaturi, diaree si dureri abdominale (simptome ale gastroparezei);
- transpiratii profuze sau lipsa transpiratiei; ameteala sau slabiciune la trecerea in pozitia in picioare; diminuarea senzatiei de umplere vezicala si dificultati de golire a vezicii urinare pline; tulburari de dinamica sexuala (lipsa erectiei, uscaciunea vaginului); hipoglicemie ignorata.
In cazul in care nivelele glicemiei sunt persistent crescute persoana respectiva trebuie sa se adreseze medicului specialist.
Medici specialisti recomandati

In functie de localizarea leziunilor cronice datorate hiperglicemiei pacientii cu diabet au nevoie de consult de specialitate de catre urmatorii profesionisti in domeniul sanitar:
- cardiologul sau specialistul in chirurgie cardiovasculara pentru tratamentul problemelor cardiovasculare;
- nefrologul;
- oftamologul sau optometristul pentru a pune diagnosticul de afectare oculara detrminata de diabet; pentru complicatiile retiniene este recomandat medicul oftalmolog;
- neurologul pentru diagnosticul si tratamentul neuropatiei;
- gastroenterologul pentru tratamentul tulburarilor digestive cauzate de gastropareza;
- urologul pentru tratamentul problemelor tractului uro-genital;
- podiatristul, cismarul care produce incaltaminte speciala sau proteze si ortopedul pentru ingrijirea adecvata a piciorului diabetic.
Tratament ambulatoriu

Pacientii cu diabet insulino-independet trebuie sa stie ca pot duce o viata normala. Cel mai important pas de urmat in profilaxia complicatiilor diabetului este controlul strans al glicemiei (mentinerea glicemiei cat mai aproape de valoarea tinta). Tratamentul instituit precoce reduce riscul pierderii vederii, al dezvoltarii insuficientei renale sau a amputatiilor. Se recomanda respectarea programului de vizite periodice la medicul de familie sau la alti medici specialisti care vor depista aparitia primelor semne ale complicatiilor si vor monitoriza evolutia complicatiilor deja existente.
1. Cord si vase mari

O persoana cu diabet chiar daca nu are probleme cardiovasculare este la risc de a face aceste boli.
Este important:
- sa se renunte la fumat; tutunul creste riscul producerii infarctului miocardic si al accidentelor vasculare cerebrale;
- dupa varste de 30 de ani sa se ia doze mici de Aspirina zilnic;
- sa se urmeze tratamentul antihipertensiv prescris de specialist.
2. Retinopatia diabetica

Depistarea de actre optometrist sau oftamolog si tratamentul precoce previne pierderea vederii. In cazul in care apar tulburari de vedere medicul oftalmolog va fi rapid contactat, deoarece aceste modificari ale vedrii pot semnifica o inrautatire a retinopatiei diabetice.
3. Nefropatia diabetica

- hipertensiunea arteriala va fie trata medicamentos astfel incat sa fie tinuta la valori sub 130/80 mmHg;
- restrictie proteica: alimentele care contin proteine vor asigura mai putin de 10% din calorii, in cazul in care exista leziuni renale cu microalbuminurie;
- se va reduce consumul de sare care favorizeaza retentia de lichide in organism si duce la cresterea tensiunii arteriale;
- vor fi evitate medicamentele antiinflamatorii nesteriodiene de tipul Ibuprofenului, Ketoprofenului sau Naproxenului care au efecte toxice renale.
4. Piciorul diabetic

Ingrijirea piciorului diabetic este foarte importanta. Pacientul va face o inspectie zilnica a piciorului, iar in cazul in care are probleme de vedere aceasta inspectie va fi realizate de alta persoana.Principale masuri de ingrijire a piciorului diabetic sunt:
- evitarea acelor exercitii fizice care pot produce leziuni ale piciorului; plimbarile sunt recomandate dar joggingul pate fi daunator;
- evitarea bailor fierbinti;
- taratamentul oricarei leziuni, chiar minore (de tipul bataturilor sau zgarieturilor), pentru ca poate conduce la complicatii serioase.

5. Neuropatia diabetica
In cazul neuropariei periferice senzitive:
- se va folosi un termometru de baie pentru a se verifica daca apa nu este fierbinte;
- pacientul nu va merge niciodata descult, se vor purta pantofi /papuci chiar si in casa;
- nu se recomanda folosirea paturilor electrice;
- casa va fi amenajata lejer astfel incat sa nu fie stanjenit traficul zilnic si sa fie evitate lovirile de obiectele de mobilier.
Pacientii cu neuropatie vegetativa:

- vor avea mese frecvente si mici cu un continut scazut de grasimi si fibre daca prezinta gastropareza sau alte tulburari digestive;
- este importanta o hidratare adecvata in cazul in care pacientul prezinta transpirati intense si probleme renale;
- se vor folosi dispozitiv cu vacuum pentru problemele de erectie si geluri lubrefiante in cazul uscaciunii vaginale.
Se va cere sfatul medicului pentru folosirea medicamentelelor pentru impotenta:
- se va verifica glicemia de mai multe ori pe zi si chiar noapte pentru a depista instalarea hipoglicemiei neglijate.
Daca este prezenta neuropatia focala:

- se va purta manseta la nivelul articulatiei afectate in cazul in care a fost recomandata de catre medic;

- in timpul activitatilor care necesita miscari repetitive se vor face pause frecvente.
Tratament medicamentos

Diabetul non-insulino-dependet ce nu poate fi controlat prin dieta raspunde adesea la antidiadetice orale. Pacientii la care medicatia orala nu este suficienta pentru controlul glicemiei vor fi tratati cu insulina administrate injectii subcutanete sau folosind o pompa de insulina.

- dupa varsta de 30 de ani se recomanda administrarea unei doze mici de aspirina care sa previna infarctul miocardic, accidentele vasculare cerebrale sau afectarea arterelor periferice;
- pentru problemele digestive se vor administra Metoclopramid, Domperidona sau Eritromicina;
- analgeticele sub forma de unguent sau medicatie orala se vor administra pentru durerea din neuropatia periferica;
- pentru disfunctia erectila se vor adminstra medicamente numui la indicatia medicului doarece acestea pot agrava problemele cardiace, in special la pacientii care necesita tratament cu nitrati de tipul Nitroglicerinei.
Optiuni de medicamente

Pentru tratamentul complicatiilor diabetului insulino-independent:

- aspirina pentru preventia accidentelor cardio si cerebrovasculare sau dupa;
- statinele de tipul Atorvastatin, Simvastatin sau Provastatin;
- IEC sau inhibitorii receptorului angiotensinei II pentru tratamentul nefropatiei diabetice;
- medicamente pentru disfunctia erectila de tipul inhibitorilor de fosfodiesteraza-2.
Inainte de a se apela la aceste medicamente se va cere sfatul medicului specialist.

De retinut!
Reducerea riscului de a dezvolta complicatiile diabetului poate fi realizata prin controlul medicamentos al glicemiei (antidiabeticele orale si in anumite situatii insulina) si mentinerea la o valoare cat mai apropiata de tinta. Daca valorile colesterolului sunt crescute se vor administra statine pentru a mentine nivelul colesterolului-LDL sub 100 mg/dL (2.60mmol/L), al trigliceridelor sub 150mg/dL (1.7 mmol/L) si al colesterolului-HDL peste valoarea de 40 mg/dL (1.1 mmol/L).
Se va trata hipertensiunea arteriala astfel incat valoarea acestei sa fie mentinuta sub 130/80 mmHg. In cazul in care valorile tensiunii sistolice se inadreaza intre 130 si 139 mm Hg iar cele ale tensiunii arteriale diastoloce 80-89 mm Hg inainte de inceperea tratamentului medicamentos se vor incerca schimbarea stilului de viatra sau terapie comportamentala timp de 3 luni.
Tratament chirurgical

Anumite complicatii ale diabetului pot beneficia de tratament chirurgical. De exemplu in retinopatia diabetica vitrectomia (extragera chirurgicala a corpului vitros) imbunatateste vederea pacientilor. Problemele piciorului diabetic determinate de neuropatie pot duce la amputatie. Tuburarile crdiovasculare pot beneficia de tratament chirurgical.
Alte tratamente

Se recomanda sa fie evitate produsele recomandate de asa-zisi pacienti “multumiti” de rezultate. Aceste medicamente sau remedii pot fi scumpe si daunatoare. In cazul in care pacientii doresc sa abordeze terapia diabetului folosind aceste produse neconventionale este recomandat sa ceara lamuriri despre aceste tratamente Asociatiei Romane de Diabet si Nutritie, medicului specialist curant sau educatorului pe probleme de diabet.
Tipuri de dieta

Unii pacientii pot fi tentati sa abandoneze dieta stabilita de medicul specialist si sa adopte alt tip de regim alimentar urmat de alti pacienti cu diabet sau sa consume alimente cu un index glicemic scazut (indexul glicemic este ridicarea nivelului glucozei in sange intr-un interval de o ora). Inainte de a schimba regimul alimentar este recomandata sa se ceara sfatul unui dietetician.
Terapiile complemetare

Terapiile complemetare sunt acele modalitati de tratament care se folosesc in paralel cu tratamentul traditional. Acestea pot parea atractive dar trebuie retinut ca nu sunt eficiente in tratamentul diabetului sau a complicatiilor acestuia.
Metodele alternative de taratament includ:
- acupunctura;
- biofeedback-ul;
- chiroterapia (terapia cu ajutorul mainilor);
- fitoterapia, antioxidantii, vanadium, magneziu sau crom. Fibrele solubile pot contribui la mentinerea glicemiei in limite normale;
- osteopatia (ramura a medicinei alternative in care terapia se bazeaza pe manipularea aparatului locomotor).

Acupunctura si biofeedback-ul sunt exemple de modalitati de tratament care diminua stresul sau tensiunea musculara, ele imbunatatesc calitatea vietii pacienului dar nu vindeca boala de baza. Nu este recomandata folosirea terapiilor complementare neinsotite de tratamentul medicamentos cu insulina.